|
|
SỞ GD &
ĐT TỈNH ĐẮK LẮK
TRƯỜNG THPT PHÚ XUÂN
|
|
TỜ KHAI Y TẾ
(Bắt buộc giáo viên, nhân viên và học sinh nhà trường phải
khai báo khi đến trường)
1. Thông tin phụ huynh khai báo cho học sinh
a.
Họ và tên phụ huynh: …………………………… Số điện thoại liên
hệ: ……………………
b.
Địa chỉ nhà hiện nay (số nhà, đường/ phường,
xã/huyện, thị xã, TP/ tỉnh): ………………….
………………………………………………………………………………………………..
2. Thông tin học sinh
a. Họ và tên:
…………………………………….. Năm sinh: ……………Giới tính:…….
b. Lớp học ……………………………….. ……………………………………………….
3. Các biểu hiện lâm sàng trong 14 ngày qua:
|
a.
|
Sốt đột
ngột > 38°C
|
£
Có
|
£
Không
|
|
b.
|
Ho
|
£
Có
|
£
Không
|
|
c.
|
Khó thở,
tức ngực
|
£
Có
|
£
Không
|
|
d.
|
Các triệu chứng
khác (đau họng, chảy nước mũi,…)
|
£
Có
|
£
Không
|
Cụ thể …………………………………………………………………………….………………………………………
4. Tiền sử
dịch tễ: Trong vòng 14 ngày qua có:
|
a.
|
Tiếp xúc trực
tiếp với trường hợp xác định hoặc nghi
nhiễm bệnh Covid-19 không?
|
£
Có
£
Không
|
|
b.
|
Tiếp
xúc với người đang cách ly do nghi
nhiễm bệnh Covid-19 không?
|
£
Có
£
Không
|
|
c.
|
Có sử dụng đường bay trong nước và nước ngoài không?
|
£
Có
£
Không
|
|
d. Có sử dụng phương tiện giao thông
công cộng hoặc đến chỗ đông người,
chỗ có nguy cơ lây nhiễm nhưng không đeo khẩu trang hoặc không sát £
Có £
Không
khuẩn tay không?
5. Các em đã ở đâu? Đi đâu từ ngày 01/8/2020 đến
nay (ghi rõ thời gian, địa điểm ở, đi/đến
ở trong và ngoài tỉnh)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
|
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu vi phạm tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
|
|
Đắk
Lắk, ngày ………
tháng 8 năm 2020
|
|
|
|
Người khai
|