TIN HOẠT ĐỘNG
TỜ KHAI Y TẾ TRƯỚC KHI NHẬP HỌC
 

 

SỞ GD & ĐT TỈNH ĐẮK LẮK

TRƯỜNG THPT PHÚ XUÂN

 

TỜ KHAI Y TẾ

(Bắt buộc giáo viên, nhân viên và học sinh nhà trường phải khai báo khi đến trường)

1.   Thông tin phụ huynh khai báo cho học sinh

a.    Họ và tên phụ huynh: …………………………… Số điện thoại liên hệ: ……………………

b.   Địa chỉ nhà hiện nay (số nhà, đường/ phường, xã/huyện, thị xã, TP/ tỉnh): ………………….

………………………………………………………………………………………………..

2.   Thông tin học sinh

   a. Họ và tên: …………………………………….. Năm sinh: ……………Giới tính:…….

   b. Lớp học ……………………………….. ……………………………………………….

3. Các biểu hiện lâm sàng trong 14 ngày qua:

a.

Sốt đột ngột > 38°C

£  

£ Không

b.

Ho

£  

£ Không

c.

Khó thở, tức ngực

£  

£ Không

d.

Các triệu chứng khác (đau họng, chảy nước mũi,…)

£  

£ Không

    Cụ thể …………………………………………………………………………….………………………………………

4. Tiền sử dịch tễ: Trong vòng 14 ngày qua có:

  a.

Tiếp xúc trực tiếp với trường hợp xác định hoặc nghi nhiễm bệnh Covid-19 không?

  £        £ Không

  b.

Tiếp xúc với người đang cách ly do nghi nhiễm bệnh Covid-19 không?

  £        £ Không

  c.

 Có sử dụng đường bay trong nước và nước ngoài không?

  £        £ Không

  d. Có sử dụng phương tiện giao thông công cộng hoặc đến chỗ đông người,

 chỗ có nguy cơ lây nhiễm nhưng không đeo khẩu trang hoặc không sát      £        £ Không

khuẩn tay không?

5. Các em đã ở đâu? Đi đâu từ ngày 01/8/2020 đến nay (ghi rõ thời gian, địa điểm ở, đi/đến

ở trong và ngoài tỉnh)

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

 

      Tôi xin cam đoan những lời khai trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu vi phạm tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

 

Đắk Lắk, ngày ……… tháng 8 năm 2020

 

 

   Người khai

 

 

Trường THPT Phú Xuân
Địa chỉ: 08 Nguyễn Hữu Thọ, TP Buôn Ma Thuột, tỉnh Đăk Lăk
Điện thoại : 0500.3954083
Thiết kế bởi trung tâm Công nghệ và Dịch vụ nội dung - Viễn thông Đắk Lắk
Địa chỉ: 06 Lê Duẩn, TP Buôn Ma Thuột. Điện thoại : 05003845678